Пороки клапанного аппарата занимают одно из главных мест среди причин хронической сердечной недостаточности. Под пороком подразумевается любое структурное или функциональное изменение клапана, которое сопровождается нарушением работы сердечно-сосудистой системы в целом. Проблема этих нарушений состоит в том, что их не всегда возможно выявить на обычном консультативном приеме у врача, и диагностика их от этого зачастую происходит уже в более запущенных случаях.
Причины появления приобретенных пороков сердца
Левое атриовентрикулярное отверстие оказывается суженным вследствие двух причин:
- 1. Поражение изначально створок клапанов — стеноз в виде «пуговичной петли» — утолщенные края створок клапана сращиваются, образуя диафрагму с щелевидным отверстием.
- 2. Поражение сухожильных нитей — стеноз в виде «рыбьего рта» — срастание, укорочение и утолщение сухожильных нитей, что ведет к ограничению их подвижности, образуется воронкообразное втяжение клапана в левый желудочек.
Гемодинамические особенности
Лишь уменьшение площади отверстия более чем в два раза может вызвать выраженные изменения. Создаваемое препятствие для изгнания крови из предсердия вызывает ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной работы сердца. Ими являются повышение давления в левом предсердии, удлинение его систолы, гипертрофия миокарда. Рефлекторно происходит сужение легочных артериол (рефлекс Китаева), направленное на предупреждение развития отека легких. Такие суженные артериолы являются еще одним препятствием на пути кровотока.
Когда появляется второй барьер, повышается нагрузка и на правый желудочек, затрудняется отток крови и из правого предсердия. Застой формируется в обоих кругах кровообращения, что определяет симптоматику этого порока.
Клинические признаки
Симптомами, обусловленными развивающейся сердечно-сосудистой недостаточностью, являются:
- одышка, появляющаяся в состоянии субкомпенсации только при физической нагрузке, а в декомпенсации — в покое;
- слабость, утомляемость;
- усиленное сердцебиение;
- боли в области сердца;
- отеки на ногах, появляющиеся в вечернее время;
- характерное лицо (facies mitralis) — на фоне бледной кожи имеется цианотичный румянец щек, цианоз губ и кончика носа.
При объективном исследовании врач может выявить следующие признаки:
- усиленная пульсация правого желудочка;
- отсутствие верхушечного толчка;
- симптом «кошачьего мурлыканья», связанного с прохождением крови через узкое отверстие;
- расширенные вправо и вверх границы сердца ;
- характерная аускультативная картина — ритм перепела (хлопающий первый тон + второй тон + щелчок открытия митрального клапана), диастолический шум;
- пульс малого наполнения;
- снижение систолического давления;
Течение
Течение любого порока сердца зависит от степени нарушений работы сердца. Выделяют две классификации сердечной недостаточности, среди которых классификация по стадиям (в зависимости от поражения кругов кровообращения) и по классам (в зависимости от показателей теста 6-минутной ходьбы).
Течение митрального стеноза является очень характерным. В клинических рекомендациях оно делится на стадии:
| Стадия | Степень компенсации | Признаки |
| I стадия | Компенсация | Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке |
| II стадия | Субкомпенсация | Нарушение кровообращения в малом круге с характерной клиникой (одышка), проявляющейся при физической нагрузке |
| III стадия | Субкомпенсация | Выраженное нарушение кровообращения в малом круге, начальные проявления застоя в большом круге (отеки на ногах) |
| IV стадия | Декомпенсация | Выраженные признаки нарушения кровообращения в обоих кругах |
| V стадия | Декомпенсация | Дистрофическая стадия, характеризующаяся терминальным поражением сердца |
Методы лечения
Ведение врачом пациента с пороком сердца требует тщательного дообследования с целью решения вопроса о выборе метода терапии:
- 1. Медикаментозная терапия. Все клинические рекомендации предлагают контролировать сердечный ритм с помощью препаратов. Назначаются бета-блокаторы и антагонисты кальция (с целью замедления сердечного ритма), при развитии мерцательной аритмии — антикоагулянты.
- 2. Хирургическое лечение. Операция необходима в тех случаях, когда симптомы сердечной недостаточности появляются при физической нагрузке, меньше обычной. Современная хирургия клапанов предлагает несколько вариантов:
- открытая вальвулотомия (рассечение створок клапана с восстановлением физиологического диаметра атриовентрикулярного отверстия);
- вальвулопластика (расширение отверстия с помощью применения баллона) — имеет ряд преимуществ, поскольку не подразумевает открытой операции на сердце;
- замена клапана — протезирование или биопротезирование (свиной клапан). Выполняется только в тяжелых случаях, при использовании металлического протеза пожизненно назначаются антикоагулянты.
Митральная недостаточность
Недостаточность митрального клапана — относительно редко встречающийся порок (2% от всех пороков). Возникает он вторично вследствие поражения сосочковых мышц при ишемической болезни сердца или инфаркте в этой области.
Гемодинамические особенности
Вследствие недостаточного смыкания заслонок аортального клапана, во время диастолы кровь поступает обратно в левый желудочек. Избыток крови в нем заставляет его миокард работать сильнее, тем самым включаются компенсаторные механизмы — удлинение систолы, укорочение диастолы, гипертрофия.
Длительная компенсация объясняет отсутствие клинических проявлений. Если возникает увеличение объема полости левого желудочка и застой по малому кругу, развивается характерная симптоматика. Иногда появляется ретроградная легочная гипертензия, ведущая к правожелудочковой недостаточности.
Клинические признаки
Симптоматика аортальной недостаточности включает:
- сильное сердцебиение;
- повышенную пульсацию периферических артерий — ощущение кома, трепетания в горле;
- головокружения, потеря сознания при перемене положения тела;
- головные боли, шум в ушах;
- расстройство зрения;
- высокая утомляемость, беспокойный сон;
- боли в сердце по типу стенокардитических;
- в декомпенсации появляется одышка и приступы удушья по ночам.
При объективном исследовании выявляются:
- бледность кожи;
- покачивание головы в такт с пульсом (симптом Мюссе);
- пульсация зрачков;
- видимая пульсация сонных артерий (пляска каротид);
- синхронные с пульсом изменения окраски ногтевого ложа после нажатия на него (симптом Квинке);
- пульсация других периферических артерий;
- усиление и смещение верхушечного толчка;
- патологическая пульсация — сердечный толчок;
- расширение границ влево, а затем и вправо;
- ослабленные первый и второй тоны, диастолический шум при аускультации;
- пульс высокий и скорый;
- повышение систолического и снижение диастолического давления.
Лечение
Медикаментозная терапия проводится аналогично другим приобретенным порокам сердца. Хирургическая тактика зависит от степени компенсации и от возраста пациента. Чаще всего производится замена клапана на металлический протез и биопротез.
Пороки остальных клапанов встречаются редко. Характер их может быть функциональным (при хронической ишемии миокарда) или органическим (крайне редко при инфекционном эндокардите). В последнее время все чаще появляются данные о развитии недостаточности трехстворчатого клапана у внутривенных наркоманов. Проявляется этот порок застоем по большому кругу кровообращения с развитием выраженных отеков ног, асцита и других признаков.
Видео Фото
(Пока оценок нет)
Загрузка...