Гипертонический криз расценивается как осложненное течение артериальной гипертензии (АГ). Основными факторами (причинами), которые приводят к развитию гипертонических кризов, являются острые и хронические стрессовые ситуации, изменение погодных условий, чрезмерное употребление поваренной соли, воздействие инфекционных агентов (грипп, острые респираторные заболевания), прекращение приема гипотензивных препаратов, введение спазмолитиков и мочегонных препаратов у больных с феохромоцитомой. Главное, что нельзя делать, так это самостоятельно корректировать гипотензивную терапию. Это нужно делать только по рекомендациям врача.
Определение и классификация
Гипертонический криз (ГК ) — это клинический синдром, характеризующийся:
- внезапным и бурным обострением первичной или вторичной АГ;
- резким повышением артериального давления до индивидуально высоких цифр;
- субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.
В Европе и США широкое распространение получила простая для выбора тактики ведения пациента клиническая классификация, в которой ГК делят на осложненные и неосложненные:
- 1. Осложненные ГК характеризуются прогрессирующим или острым поражением органов-мишеней и представляют угрозу жизни пациента. Требуют немедленного (в течение одного часа) снижения АД (в течение первого часа примерно на 15-25%, в течение последующих 2 -6 часов — до 160/100 мм рт.ст ). Потом в течение 1-2 суток – достижения целевых уровней АД. Осложнения ГК будут рассмотрены ниже.
- 2. Неосложненные ГК не имеют признаков прогрессирующего или острого поражения органов-мишеней, однако представляют потенциальную угрозу для жизни пациента. Требуют быстрого (в течение нескольких часов ) уменьшения АД.
В клинической практике наиболее широко применяется разделение кризов первого и второго порядка. Эта классификация основана на клинических данных, отсутствует какая-либо необходимость использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.
ГК 1-го порядка
Встречается на ранних стадиях АГ. Для этого типа криза характерно быстрое начало на фоне относительно удовлетворительного состояния, выраженный нейровегетативный синдром с возбуждением, дрожью в конечностях, ознобом, выраженной потливостью, ощущением тревоги.
Отмечаются пульсирующее головокружение, тошнота, головная боль, рвота, иногда ухудшение зрения. Лицо красное или покрыто красными и бледными пятнами. Характерна тахикардия, высокое систолическое АД (верхнее) и низкое диастолическое АД (нижнее). Нередко возникает ощущение нехватки воздуха, четко выраженная боль в области сердца, сердцебиение. Часто отмечается учащение мочеотделения, после купирования криза выделяется светлая моча в большом количестве.
Криз кратковременный, обычно не превышающий 2–4 часов. Осложнения, как правило, отсутствуют, но в отдельных случаях могут возникать пароксизмальные аритмии, приступ стенокардии, а в тяжелых случаях — инфаркт миокарда.
ГК 2-го порядка
Встречается на поздних стадиях АГ. Развивается постепенно, протекает более длительно (от 6 часов до 10 суток ). Гипертонический криз 2-го порядка сопровождается рядом синдромов:
- 1. Водно-солевым или отечным синдромом (водно-солевым или отечным кризом) — обусловлен нарушением работы РААС. Отмечается сонливость, вялость, подавленность пациентов, иногда дезориентация в пространстве и времени. Характерен следующий вид больного: бледное одутловатое лицо, отечные пальцы рук, набухшие веки. Общие симптомы: тошнота вплоть до рвоты, сильная и нарастающая головная боль. Могут быть очаговые неврологические симптомы: афазия (отсутствие речи), амнезия, парестезии, мелькание «сетки» или «мушек» перед глазами, двоение в глазах, ухудшение слуха или зрения. Отмечается высокое диастолическое давление (130-160 мм рт.ст. ).
- 2. Эпилептиформным синдромом (острой гипертонической энцефалопатией или судорожной формой гипертонического криза) — обусловлен отеком головного мозга. Возникает обычно при кризе у пациентов со стойким повышением АД. Наблюдается резкая боль в голове, нарушение зрения, тошнота и даже рвота. Систолическое АД больше 200-250 мм рт.ст., а диастолическое АД больше 120-150 мм рт.ст. При осмотре глазного дна выявляют отек сетчатки, соска зрительного нерва, обширные или мелкие кровоизлияния. Возникают ощущения парестезий, расстройства сознания, могут возникать нарушения мозгового кровообращения, тонические и клонические судороги. Прогноз неблагоприятный. Данная форма протекания относится к осложненной и имеет прямые показания для госпитализации пациента.
- 3. Кардиальным синдромом — чаще развивается у пациентов при сопутствующей ИБС. В его основе лежит левожелудочковая и острая коронарная недостаточность. Проявляется обычным приступом стенокардии, прогрессирующей стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной астмой, отеком легких или аритмиями.
Терапия ГК будет отличаться в зависимости от порядка, преобладания того или иного синдрома и наличия осложнений. Для начала следует рассмотреть важный пункт при терапии кризов — это скорость снижения АД. Частично этот момент был рассмотрен в классификации гипертонических кризов:
- при неосложненном ГК — снижать стоит АД на 25-30% за 1-2 часа, затем в течение 1-2 суток – достижение целевых уровней АД;
- при ОНМК — снижать стоит АД в течение часа на 25-30%, затем дальнейшее снижение очень осторожно и длительно;
- при расслаивающей аневризме аорты или отеке легких — снижать стоит АД на 25-30% за 10-15 мин, достижение целевых уровней < 120/80 за 20-30 мин.
Препаратом выбора для лечения ГК 1-го порядка является Клофелин, который вводится внутривенно в течение 5 минут. Можно комбинировать с приемом Нифедипина под язык. При такой комбинации эффект достигается у 80% пациентов. Остальным 20% следует ввести внутривенно струйно Фуросемид (Лазикс). У беременных показано также применение на начальных стадиях гипертензии 25% раствор магния сульфата внутривенно.
При водно-солевой форме ГК рекомендуется сочетанная терапия Нифедипина под язык и мочегонные препараты (Фуросемид). Если эффект такой терапии окажется недостаточным, то необходимо повторно дать под язык Нифедипин. Через 10-12 часов после купирования возникает «рикошетный отечный ГК», вследствие острой активации РААС и симпато-адреналовой системы в ответ на значительный диурез. Для предупреждения развития рикошета используют Клофелин или Бисопролол и под язык Каптоприл, повторяя последний каждые 30 мин. на протяжении 2 часов. Если же рикошетный ГК развился, то назначают Эналаприл (Энап) внутривенно.
При судорожной форме препаратом выбора является Нитропруссид натрия, который вводят внутривенно капельно. В настоящее время появилась альтернатива Нитропруссиду натрия — Урапидил (Эбрантил). Для уменьшения отека головного мозга дополнительно вводят Фуросемид (Лазикс) или Аминофиллин. С целью купирования судорог параллельно вводят магния сульфат или Диазепам.
Для лечения ГК с острой левожелудочковой недостаточностью препаратом выбора является Нитроглицерин. Показано также его сочетать с Фуросемидом внутривенно. Гипертонический криз, осложнившийся пароксизмом наджелудочковой тахикардии или мерцательной тахиаритмии, купируется одним из следующих препаратов: Верапамил внутривенно струйно в течение 1-2 минут или Новокаинамид внутривенно в течение 3-5 минут.
В случае развития кардиального или эпилептиформного синдрома, а также при очень высоких цифрах АД требуется вызвать скорую помощь.
Видео Фото
(Пока оценок нет)
Загрузка...